Členská přihláška

Příjmení a jméno:	……………………………………………………………………………………………………………

Titul:			Prof.          Doc.          MUDr.          RNDr.          CSc.          DrSc.          Ph.D.

Rodné číslo:		……………………………………………………………………………………………………………..

Soukromá adresa:

Město:	…………………………………………..……………		PSČ:	…………………………………………

Ulice:	………………………………………………………..		Číslo:	…………………………………………

Pracoviště:	…………………………………………………………………………………………………………………………

Adresa pracoviště:

Město:	…………………………………………..……………		PSČ:	…………………………………………

Ulice:	………………………………………………………..		Číslo:	…………………………………………

Telefon:	……………………………………………			Fax:	…………………………………………

Email:		……………………………………………

Odbornost:
klinické obory					laboratorní obory
nefrologie					imunologie
hepatologie					imunogenetika
kariologie
opthalmologie
hematologie
transplantační chirurgie
anesteziologie
jiné: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Publikace z oblasti transplantační medicíny (nepovinné):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Žádost o členství musí být podpořena jedním členem ČTS s členstvím delším než 3 roky, uveďte jeho jméno a e-mailovou adresu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum: ……………………………………..			Podpis: ……………………………………………………